柳州市城镇职工医疗保险费用征缴和结算暂行办法
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柳州市城镇职工医疗保险费用征缴和结算暂行办法
柳州市人民政府关于印发柳州市城镇职工医疗保险费用征缴和结算暂行办法的通知
各县、区人民政府，市直机关各委、办、局，基层各单位：
现将《柳州市城镇职工医疗保险费用征缴和结算暂行办法》印发给你们，本暂行办法从2002年7月1日起实行，原《柳州市城镇职工医疗保险费用征缴和结算暂行办法》同时停止执行。
二ＯＯ二年七月二日
柳州市城镇职工医疗保险费用征缴和结算暂行办法
第一章 总 则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》、《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》、劳动和社会保障部等5部委联合下发的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》、《自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》、《自治区社会保险费申报缴纳管理实施办法》及《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。
第二条 本办法适用于
（一）柳州市城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险），包括综合医疗保险（含门诊、住院）和住院医疗保险；
（二）柳州市城镇职工大额医疗补助保险（以下简称大额医疗补助保险）；
（三）柳州市城镇职工重病医疗补助保险（以下简称重病医疗补助保险）。
第三条 职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，以市为统筹单位，纳入财政专户。补充医疗保险费列入专户统一筹集、统一管理。医疗保险费用坚持以收定支、收支平衡的原则，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡市财政预算。
第四条 市社会医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）对柳州市城镇职工医疗保险费用征缴和结算进行具体管理。
第二章 医疗保险费的征缴
第五条 基本医疗保险年度为每年7月1日至次年6月30日，适用于基本医疗保险、大额医疗补助保险、重病医疗补助保险。
第六条 缴费标准和缴费时间
（一）基本医疗保险
1、综合医疗保险缴费标准
（1）用人单位以本单位在职职工个人上年度工资总额之和为缴费基数，按7.5%的比例缴纳；在职职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳。退休人员个人不缴纳保险费，单位为其缴费按《柳州市城镇职工基本医疗保险缴费年限暂行办法》执行。
（2）经有关部门批准退休的参保人员（含按国家有关规定退职的人员及以个人方式参保达到法定退休年龄的人员），次年起其缴费按退休人员相关规定执行。
（3）本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全市职工年平均工资为缴费基数。
（4）原在企业再就业服务中心领取基本生活保障费的下岗职工，其缴费按国家、自治区有关规定执行。
（5）退役军人在待分配期间，以上年度全市职工年平均工资为缴费基数，由市退伍军人、军队离（退）休干部安置办公室按7.5%的比例缴费、个人按2%的比例缴费。
（6）以个人方式参保的人员（以下简称个人参保者），以上年度全市职工年平均工资为缴费基数，由个人按9.5%的比例缴费。
2、住院医疗保险缴费标准
（1）特困企业按其职工上年度年工资总额或退休金总额为缴费基数，按4%的比例缴纳保险费，职工个人不再缴费，不设个人账户；
（2）经有关部门批准退休的参保人员（含按国家有关规定退职的人员及以个人方式参保达到法定退休年龄的人员），次年起其缴费按退休人员相关规定执行。
3、职工个人上年度工资或退休金总额为全市职工上年平均工资300%以上的，以300%为缴费基数；低于60%，以60%为缴费基数。
4、基本医疗保险缴费核定时间
以单位形式参保的，基本医疗保险费按月缴纳；每月3日前核定单位缴费人数、金额。单位缴费人数以上月末总人数为准。
个人参保者基本医疗保险费按年度缴纳；初次参保时即缴纳第一年度保险费。
（二）大额医疗补助保险
保险费每人每年60元，由用人单位或参保人员按年度一次性缴纳。
（三）重病医疗补助保险
保险费每人每年12元，由用人单位或参保人员按年度一次性缴纳。
第七条 用人单位依法破产时，应在单位终结前按国家、自治区有关规定缴纳基本医疗保险费。
第八条 缴费方式
（一）根据市医保中心核准的缴费金额，按下列方式之一缴纳保险费：
1、由市医保中心委托中国工商银行柳州分行(以下简称工行)统一扣收：用人单位必须在工行的一个办事处开设“医疗保险费用缴费专户”，在每月15日前将应缴保险费存入缴费专户，以款到为准，由工行按月扣收；个人参保者必须在每年7月10日之前将应缴保险费存入其牡丹社保IC卡（以下简称IC卡）中，由银行在IC卡中按年扣收；
2、银行根据市医保中心统一开具的“医疗保险基金委托收款凭证”，从用人单位或个人参保者账户中划缴保险费，免签收缴合同，见单即付；
3、用人单位或个人参保者以支票或现金形式向市医保中心缴纳。
（二）用人单位每月缴纳的基本医疗保险费应在当月15日前（国家法定节日顺延，指元旦、春节、五·一国际劳动节和国庆节）足额纳入市医保中心指定的“柳州市医疗保险基金收入户”，以款到为准。
（三）用人单位或个人参保者的大额医疗补助保险费、重病医疗补助保险费按年度（每年7月10日前）足额分别纳入市医保中心指定的“柳州市补充医疗保险费收入户”，以款到为准。
第九条 职工缴费基数暂按一年一定。每年7月至次年6月，按本人上年度年工资或退休金总额作为个人缴费基数。
第十条 用人单位必须于每年的4月30日前将上年度本单位每位职工工资或退休金总额向市医保中心申报，同时报送单位上年度财务决算报表，以便市医保中心审核确认单位和个人缴费基数。
第三章 个人账户及费用的管理
第十一条 从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按4%的比例提取风险储备金，用于调剂基本医疗统筹基金的风险。在当年统筹基金不出现赤字的前提下，可提取当年风险储备金的50%作为医疗保险互助金，用于补助医疗费用支出过高的参保人员。在职职工个人缴费全额和单位缴费的30%划入其个人账户，退休人员个人账户按本人当年缴费基数的4.3%计入，用于个人门诊医疗费用支出；其余划入统筹基金，用于统筹医疗费用支出；
停止缴纳基本医疗保险费，终身享受基本医疗保险待遇的人员，每年度个人帐户按本人上年度职工基本养老保险金总额的4.3%划入。
第十二条 以个人方式参加城镇职工基本医疗保险的，从其缴纳的保险费中，44.7%划入个人账户，按4%提取风险储备金，其余划入统筹基金。
第十三条 参保人员个人账户结余资金，按国家规定的同期城乡居民活期存款利率计息。账户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，不得提取现金或挪用。
第十四条 符合国家安置政策的退役军人，其军人退役医疗保险金由所在单位后勤（联勤）机关财务部门转入市医保中心，再转入个人账户。
第十五条 参保人员个人账户做到日清月结，参保人员可随时到市医保中心查询账户余额。
第十六条 大额医疗补助保险费和重病医疗补助保险费，按4%的比例提取风险储备金，按2%的比例提取管理费，余额为统筹金，不设个人账户。
第十七条 保险基金的核算和管理严格按照《社会保险基金财务制度》及《社会保险基金会计制度》的规定和要求执行，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况，严格遵守财经纪律，加强监督和核查，确保基金的安全。
第十八条 按照社会统筹和个人账户分开核算的原则，严格界定各自的支付范围和责任，各自平衡，不得互相挤占。
第十九条 职工医疗保险支出的列支渠道：
（一）单位缴纳的基本医疗保险费：行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)支出；企业在职职工列支“应付福利费”，企业离退休人员列支“劳动保险费”。
（二）企业职工补充医疗保险费：国家批准建立补充医疗保险的特定行业，其补充医疗保险费在职工工资总额4%以内部分，列支企业“应付福利费”，“应付福利费”不足列支部分，经同级财政部门核准后列入费用。
第四章 医疗保险费用的结算
第二十条 市医保中心与定点医疗机构的费用结算，按《柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算暂行办法》执行。
市医保中心与定点药店的费用结算参照执行。
第二十一条 定点医疗机构与参保人员费用结算
（一）结算范围：属基本医疗保险支付范围的医疗费用，均列入结算范围。
（二）结算标准
1、参加基本医疗保险的参保人员，支付标准及比例按《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行；
2、参保人员自费项目范围按《柳州市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》执行；
3、参加大额、重病补助保险的参保人员，支付标准及比例分别按《柳州市城镇职工大额医疗补助保险暂行办法》、《柳州市城镇职工重病医疗补助保险暂行办法》执行；
4、年最高支付限额
综合医疗保险，限额为职工本人当年缴费基数的4倍；住院医疗保险，限额为职工本人当年缴费基数的2倍；基本医疗保险连续参保时间不满六个月的，在此期间内所发生的医疗费用，综合医疗保险最高支付金额为职工本人当年缴费基数的2倍，住院医疗保险最高支付金额为本人当年缴费基数的1倍。
大额医疗补助保险，最高支付限额为基本医疗保险最高支付限额以上5万元；
重病医疗补助保险最高支付限额为大额医疗补助保险最高支付限额以上10万元。
（三）结算程序
参保人员在定点医疗机构就诊，凭本人《基本医疗保险证》(医疗证)、IC卡进行医疗费用结算。个人账户、统筹基金支付的医疗费用使用IC卡记账，由市医保中心与定点医疗机构结算；起付标准、个人自付、个人支付比例、个人先支付和自费费用部分由个人与定点医疗机构现金结算。
定点药店与参保人员的费用结算参照执行。
第二十二条 在市医保中心报销的有关医疗费用
（一）参保人员在市内非定点医疗机构急诊抢救时所发生的医疗费由个人先垫支，凭医疗保险证、IC卡、疾病证明、病历复印件及相关费用单据到市医保中心按相应人群标准办理报销手续。
（二）异地就诊医疗费用结算与报销
1、探亲、出差、转诊到市外就诊的参保人员，在公立医院发生的医疗费由个人先支付，凭异地就诊证明、单位证明、医疗转诊证明、门诊或住院病历复印件、有效发票到市医保中心，经审核后按以下规定报销：
门诊费用：在报销范围内的费用，在自治区内就诊的个人先支付10%的费用，在自治区外就诊的个人先支付20%的费用，再从个人账户中支付，如个人账户已无资金，符合统筹基金支付条件的人员，再按统筹支付相关标准报销。
住院费用：符合基本医疗保险范围的：在自治区内就诊的，个人先支付总费用的10%，在自治区外就诊的个人先支付总费用的20%，再按市内相关标准报销。
2、长期在外地工作或居住（一年以上）的参保人员，可在当地选三所医疗保险定点医疗机构，报市医保中心备案，并按以下标准报销医疗费用：
（1）门诊医疗费用按照定额门诊费用实行报销管理。
45岁以下：普通人群门诊定额标准为当年个人账户全部金额；
45岁以上职工、退休人员和重病人群：门诊医疗费用报销参照本办法本条本款第一项执行。
（2）住院医疗费用在报销范围内：在自治区内就诊，个人先支付总费用的10%；在自治区外就诊，个人先支付总费用的20%，再按市内相关标准报销。
（三）用人单位或个人参保者因欠缴保险费而引起账户冻结，在冻结期间，参保人员在定点医疗机构支付的医疗费用，应在其缴清欠缴的保险费后，经市医保中心审核，办理有关报销手续；
（四）当年医疗费用按有关规定当年报销。
第五章 审核和监督
第二十三条 用人单位不按规定参加医疗保险以及不按规定申报和按时足额缴纳医疗保险费的，由市劳动保障行政部门依法处理。
第二十四条 市医保中心定期和不定期稽核用人单位的参保人数、工资基数和财务状况，以确定其是否依法按时足额缴纳基本医疗保险费。
用人单位违反有关财务、会计、统计的规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使缴费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》查处。
第二十五条 用人单位不按时足额缴纳基本医疗保险费的，市医保中心应发出《催缴通知书》，责令其在15天内缴纳。逾期不缴的，市医保中心应及时向市劳动监察机构通报，市劳动监察机构应当及时依法查处，拒不缴纳的，市劳动保障行政部门依法申请人民法院强制执行。
用人单位欠缴医疗保险费之日起，市医保中心暂停其参保人员使用统筹基金和个人账户（不含个人已缴纳部分），其参保人员的医疗费用，由用人单位和个人自行解决。
第六章 附 则
第二十六条 本办法各项缴费及结算标准可随国家有关规定及柳州市城镇职工医疗保险办法的变动而进行相应的调整。
第二十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第二十八条 本办法自2002年7月1日起实施。
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