如何判定法医学鉴定中伤害赔偿的因果关系

河南省修武县检察院 黄秋玲


近年来，随着人民群众民主意识的提高及普法教育的开展，主张完善法律制度及保障公民的合法权益的呼声日益高涨，在这种情况下，人身伤害问题已成为不容忽视的社会现象。其必然结果是各类诉讼案件中的伤害赔偿问题，而合理解决这些问题的关键所在乃是判定因损伤所致的疾病（全身性损伤病）以及残废、死亡等的因果关系。
一、 损伤与疾病及其他的因果关系
在伤害案件的法医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前患有某种疾病，而在受伤后诱发疾病；或受伤前虽是健康或不自觉有病，在受伤后也可发生疾病以及后遗症等。此时鉴定人需解决损伤与疾病及其他之间的因果关系，为案件诉讼提供依据。
（一）损伤与疾病及其他的因果关系的判定原则
1. 损伤与疾病的因果关系是客观现象间一种联系：表现为由损伤引起，产生或造成疾病的一种现象，即损伤为原因，疾病为结果，这就是因果关系的客观性。因此，判定损伤与疾病之间是否存在着因果关系，一定要深入到客观事物中进行调查研究，即了解案情，了解受害人损伤前的身体状况等。
2. 损伤为原因，疾病为结果的区别是相对的，而不是绝对的：只从损伤与疾病之间的一联串链条中抽出其局部加以研究才能明确表示因果关系，这叫做直接因果关系。
3. 损伤与疾病的表现在时间上有先后次序：损伤在前，疾病的出现 在后，因此，必须从疾病出现以前所发生损伤中去寻找原因。
4. 如果损伤是在多人多次的情况下形成，则就各人、各次个别地鉴别损伤的程度，而对疾病之发生分清哪个原因是主要的，哪个是次要的。从而确定某人、某次、某部位的损伤对引起疾病的主次问题。
（二）损伤与疾病的因果关系的类型：损伤与疾病之间没有因果关系；损伤与疾病之间存在因果关系，此时又可分为直接的与间接的因果关系。而此时两者均有必然性与偶然性之分。
1. 直接因果关系：这是指外力直接作用于人体的健康组织、器官，而加速破坏组织、器官解剖学结构的完整性，并出现功能障碍等临床症状。例如，颅脑损伤后发生损伤性癫痫，即颅脑损伤为原因，损伤性癫痫为结果，此两者之间有着直接因果关系。
2. 间接因果关系：这是指外力作用于人体原有的患病处，而在正常情况下，可不致于破坏组织、器官的连续性、完整性以及引起功能障碍，然而已有潜在性病变之基础上，使其病变表面化或更加恶化。间接因果关系的基本表现形式：①诱因：由于损伤诱发潜在性病变加重。例如，头部损伤后发生先天性或已有的动脉瘤等血管性病变破裂，致使蛛网膜下腔出血，即头部损伤是引起蛛网膜下腔出血的诱因。②辅因：损伤仅在疾病过程中起辅助作用。例如，右大腿被他人踢伤，伤后右大腿持续疼痛并伴有发热，经X线摄片示骨肉瘤，即下肢损伤是显示骨肉瘤的辅因。③损伤又介入第三人行为，或介入被害人本身的行为，或介入自然因素造成进一步损害。例如，某甲被某乙打伤，伤并不严重，然而在医院诊治过程中，由于医生丙使用未消毒的器械扩创，致使某甲创口感染，并发脓毒败血症。又例如，某甲把某乙打伤，其创口因细菌感染引起破伤风。上述二例原发的损伤与脓毒败血症、破伤风之间存在着间接因果关系。④被害人的损害结果影响到第三人而发生损害。例如，汽车将小孩撞死，小孩的母亲由于精神上的严重刺激，旧病复发或并发精神异常。
二、 判定伤、病因果关系的方法
（一）仔细、认真地收集并观察被害人本身的情况，损伤发生的时间、地点、外力作用的大小、方向、性状、损伤部位、严重程度，以判定发生损伤的原因。
（二）认真观察继发疾病的时间、临床症状以及各种医学检查等，用以正确诊断疾病的存在。
（三）应用医学和法医学的理论和技术，探索从受伤到发生疾病的时间间隔的规律性和病理现象的连续性；损伤与疾病之间的偶然性和必然性联系。总之，根据案件具体情况具体分析，在必要时求助于专科医师的协作，以诊断损伤与疾病的直接因果关系。例如，颅内晚期出血是否确系某种外力造成，此时应依据①有确凿的头部损伤史；②必须明确出血之存在，通过脑CT扫描、病理乃至临床检查（如钻颅术、腰椎穿刺术）等来诊断；③头部损伤与脑出血之间必须有较短的间隔期，一般不超过6-8周，但遇到更长的间隔期时，则需要研究后遗症等问题；④既往史中未发现有脑出血的原因（脑动脉硬化、高血压、心血管系统疾病等）。
（四）损伤与疾病确有直接因果关系时，应依照《人体重伤鉴定标准》有关条款，评定损伤程度，以及参照因伤、病丧失劳动能力鉴定标准的有关内容，认定由于损伤而致疾病，并评定丧失全部或者部分劳动能力。
（五）损伤与疾病之间系间接因果关系时，一般不援引《人体重伤鉴定标准》有关条款。
（六）损伤与疾病之间不存在因果关系时，也不援引《人体重伤鉴定标准》。
（七）案例介绍：
许某，男，48岁，2003年10月19日被人用水果刀捅伤腹部后在当地县院行腹腔探查术，被诊断为“肠系膜破裂，第十一软骨断裂”，入院治疗，一个月后病情加重，遂被考虑为“十二指肠瘘”，建议转院。同年11月15日转入市级医院行腹腔探查术，见腹腔内粘连明显，脓腔形成，被诊断为“腹部刀刺伤，十二指肠瘘”，在该院经进一步治疗，同年12月14日出现精神萎靡，症状加重。家属因经济困难而要求出院，6日后许某死亡。法医病理尸检报告：轻度脑水肿，重度肺水肿，右心室附壁血栓，冠状动脉及主动粥样硬化，轻度脂肪心，肝脏、肾脏、胰腺自溶，脂肪肝，小肠破裂缝合后与周围组织广泛粘连合并胆汁性炎症。分析说明：许某被人用锐器刺伤右腹部，造成十二指肠破裂及结肠系膜破裂。伤后第一次行剖腹探查术，术中未能发现十二指肠破裂，形成十二指肠瘘，因长时间十二指肠瘘并发电解质紊乱，腹腔严重感染，重度营养不良，导致多脏器功能衰竭而死亡。第一次手术探查未能发现十二指肠破裂，及其以后对肠瘘的处理不当，是造成许某死亡的重要因素。从此案例看出，外伤引起十二指肠瘘，外伤是直接原因；腹腔严重感染，重度营养不良，导致多脏器功能衰竭而死亡是结果。
三、 法医学检验与鉴定中的若干问题
在伤害案件中，从损伤至疾病、残废、死亡等全过程中，判断因果关系时，可以抽出某一个阶段中止，此称直接（或相当）因果关系。故人体损伤赔偿问题应分阶段、严格区别不同情况，按比例标准判定。其中涉及疑难疾病及其他的复杂关系时，在专科医师协助下判定伤、病关系是否属直接因果关系；或间接因果关系；或不存在因果关系。法医临床检验、鉴定时，可以建议：伤、病有直接因果关系，赔偿比例为100%；两者间不存在因果关系，则为0%；有间接因果关系，应视损伤对疾病发生、发展所起影响的大小，赔偿比例分别为75%、50%、25%等。




辽宁省人民政府


辽宁省人民政府令
第276号



　　《辽宁省建设项目选址规划管理办法》业经2013年1月14日辽宁省第十一届人民政府第65次常务会议审议通过，现予公布，自2013年3月1日起施行。



　　省长陈政高
　　二○一三年一月二十三日



辽宁省建设项目选址规划管理办法



　　第一条　为了加强建设项目选址规划管理，保障城乡规划的有效实施，根据《中华人民共和国城乡规划法》、《辽宁省实施〈中华人民共和国城乡规划法〉办法》等法律、法规，结合我省实际，制定本办法。
　　第二条　在我省行政区域内从事建设项目选址规划管理工作适用本办法。法律、法规另有规定的，从其规定。
　　第三条　建设项目选址规划应当符合城乡规划和产业政策，遵循合理布局、节约土地、集约发展的原则，促进资源节约和综合利用，保护自然资源和历史文化遗产，防止环境污染和其他公害，并符合国防建设、国家安全、防灾减灾和公共卫生、公共安全的需要。
　　第四条　省、市、县（含县级市，下同）城乡规划部门（以下简称城乡规划部门），按照有关规定负责本行政区域内的建设项目选址规划管理工作。
　　发展改革、国土资源、国家安全、安全生产、交通、水利、林业、环境保护、文物、地震、气象等部门应当按照各自职责，依法做好建设项目选址规划管理的相关工作。
　　第五条　按照国家规定需要有关部门批准或者核准的建设项目，以划拨方式提供国有土地使用权的，建设单位在报送有关部门批准或者核准前，应当向城乡规划部门申请核发建设项目选址意见书（以下简称选址意见书）。
　　对未取得选址意见书的建设项目，有关部门不得批准、核准。
　　第六条　选址意见书实行分级核发。
　　国务院有关部门和省政府有关部门批准、核准的建设项目，省域城镇体系规划确定的建设项目，省级以上风景名胜区、自然保护区和森林公园、地质公园、历史文化名城（名镇、名村）、历史文化保护街区的重点保护区、文物保护单位建设控制地带范围内的建设项目，由省城乡规划部门核发选址意见书。
　　跨行政区域的建设项目，由共同上一级城乡规划部门核发选址意见书。
　　市、县政府有关主管部门批准、核准的建设项目，由同级城乡规划部门核发选址意见书。
　　上级城乡规划部门根据需要可以委托下一级城乡规划部门核发选址意见书。
　　第七条　建设单位申请核发选址意见书，应当提交下列材料：
　　（一）含有建设项目基本情况的选址申请书；
　　（二）建设单位法人等相关证明文件；
　　（三）建设项目需要批准、核准的证明文件；
　　（四）建设项目选址方案有关图件；
　　（五）建设项目土地预审文件、环境影响评价批复文件，以及经国土资源主管部门备案的压覆矿产资源评估报告或者相应材料、地质灾害危险性评估报告；
　　（六）国家安全、地震、气象、文物、军事管理等部门依法出具的意见书；
　　（七）法律、法规、规章规定的其他材料。
　　国家和省确定的重大建设项目、确需在城乡规划确定的建设用地范围以外选址的建设项目，还应当提交选址可行性论证报告。
　　第八条　依法需要申请核发选址意见书的建设项目，城乡规划部门受理申请后，按照有关法律、法规和经依法批准的城乡规划，对建设项目选址进行审查。对符合规定的，应当自受理申请之日起20日内核发选址意见书；对不符合规定的，不予核发，并书面说明理由。
　　第九条　建设项目选址直接涉及申请人与他人之间重大利益关系的，城乡规划部门核发选址意见书前，应当在政府门户网站或者建设项目现场等场所进行公告，公告期限不少于10日。
　　城乡规划部门应当自核发选址意见书之日起15日内，将选址意见书和建设项目有关情况依法向社会公示，但依法应当保密的内容除外。
　　第十条　编制选址可行性论证报告，应当依法委托具有相应资质等级的单位编制，并符合有关技术规范。
　　城乡规划部门，应当组织专家对选址可行性论证报告进行评审。评审专家的人数为5人以上单数，所作结论应当经参加评审的专家过半数同意。经评审通过的结论，作为核发选址意见书的依据。
　　第十一条　因建设项目选址需要调整城乡规划的，应当先依法调整规划再审核项目选址。
　　第十二条　城乡规划部门在进行选址审核时，依照有关法律、法规需要征求有关部门和单位意见的，应当事先征求意见。
　　第十三条　选址意见书有效期为1年。有效期内未取得建设项目批准、核准文件的，可以在有效期满前30日内向原核发机关申请依法办理延期手续，延期只能进行一次，延期的期限不得超过1年。
　　有效期满未办理延期手续或者延期未获批准的，选址意见书自行失效。
　　第十四条　取得选址意见书的建设项目，在有效期内需要对选址意见书所规定的内容进行调整或者变更的，应当经原核发机关批准。
　　第十五条　从事建设项目选址规划管理工作的部门和工作人员，应当遵守国家有关保密的法律、法规和规章。
　　第十六条　城乡规划部门应当定期对下级建设项目选址规划管理工作进行检查。检查的主要内容包括：
　　（一）按照国家规定需要有关部门批准或者核准的建设项目，以划拨方式提供国有土地使用权的，是否已办理选址意见书；
　　（二）建设项目选址规划的执行情况；
　　（三）按照国家和省规定应当检查的其他内容。
　　第十七条　城乡规划部门应当设立、公布监督举报电话和电子信箱，主动接受公众对建设项目选址规划管理工作的监督。
　　城乡规划部门对举报或者控告，应当及时受理并依法组织核查、处理。
　　第十八条　违反本办法规定的，按照《中华人民共和国城乡规划法》等有关规定予以处罚。
　　第十九条　本办法自2013年3月1日起施行。